Тонзиллэктомия

Небные миндалины — часть лимфатического глоточного кольца. Они защищают организм от проникновения инфекции в желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути. Если миндалины хронически воспалены, лимфоидная ткань заменяется на рубцовую. Они прекращают выполнять свою защитную функцию и становятся источником инфекции, а вопрос выбора метода лечения однозначно склоняется в пользу операции.

Виды тонзиллэктомии

Есть много способов удаления небных миндалин. Выбор метода зависит от тяжести болезни. В легких случаях, возможно частичное удаление лимфоидной ткани (тонзиллотомия), а в запущенных — миндалины удаляются вместе с окружающей их капсулой.

Виды операций:

• классический хирургический способ;
• электрокоагуляция;
• лазерная абляция (тонзиллотомия);
• радиоволновой метод удаления миндалин;
• удаление миндалин ультразвуком;
• плазменная тонзиллэктомия (коблация).

Показания к операции

Плановое хирургическое вмешательство проводится:

• при хроническом тонзиллите в стадии декомпенсации;
• частых обострениях хронического тонзиллита;
• нарушениях дыхания (синдром ночного апноэ), проблемах при глотании из-за сужения дыхательного просвета за счет значительной гипертрофии тканей;
• осложнениях — ревматизме, эндомиокардите, полиартрите, пиелонефрите.

Плановая тонзиллэктомия проводится только по достижении ремиссии, чтобы не было бактериальных осложнений.

Экстренное оперативное вмешательство проводится при развитии гнойных осложнений (флегмона шеи, интра- и паратонзиллярный абсцесс). Врачи вскрывают образовавшийся гнойник, местно и системно назначают антибактериальные препараты, меры по устранению интоксикации.

Противопоказания к операции

• инфекционные болезни, симптомы продромального (начального) периода простудных заболеваний вирусной этиологии;
• кожные болезни в стадии обострения (особенно с гнойничковыми высыпаниями);
• обострение хронических патологий внутренних органов, острая форма болезни;
• период менструального кровотечения;
• кариес зубов, другие стоматологические патологии;
• выраженная кетонурия (у диабетиков).

Беременность не является противопоказанием к тонзиллэктомии, по показаниям можно провести операцию в первом триместре. Лучше воздержаться от операции во время сезонных вспышек заболеваемости гриппом, острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ).

Абсолютные противопоказания к операции:

• туберкулез в активной фазе;
• сахарный диабет в тяжелой форме;
• онкозаболевания крови;
• геморрагические диатезы и другие серьезные нарушения свертывающей системы крови;
• анатомические аномалии сосудов глотки (аневризма, подслизистая пульсация);
• заболевания сердечной, дыхательной и мочевыделительной систем в стадии декомпенсации.

Выбор способа лечения состоит из оценки рисков и преимуществ каждого из методов.

Виды анестезии

Операция проводится под общим или местным обезболиванием.

Общая анестезия

В ЛОР-хирургической практике, при операциях у детей младшего возраста чаще используется общая анестезия. Несмотря на безболезненность вмешательства, само присутствие в операционной и вид крови, способствует возникновению выраженного психоэмоционального стресса у ребенка.

При проведении общего обезболивания, пациент сначала вводится в состояние наркоза при помощи масочной анестезии, затем производится интубация дыхательных путей. Врачи клиник применяют высокотехнологичное анестезиологическое оборудование, безопасные препараты для ингаляционного наркоза. Поэтому негативных последствий этого вида анестезии нет, а пробуждение после операции проходит без осложнений.

Местная анестезия

Применение современных анестетиков позволяет полностью убрать болевые ощущения при операции. Обезболивание происходит путем иньекционного введения необходимой дозы анестетика в паратонзиллярную область. Преимущества этого вида анестезии — безопасность, минимальное системное влияние на организм, невысокая цена.

Подготовка к операции

Как и любое хирургическое вмешательство, тонзиллэктомия требует предварительной подготовки:

• для предупреждения послеоперационного кровотечения и минимизации кровопотери назначаются кровоостанавливающие препараты, содержащие рутин, аскорбиновую кислоту, хлорид кальция, витамин К;
• проводится полная санация полости рта (лечение кариозных зубов);
• прекращают прием препаратов, влияющих на свертываемость крови — антикоагулянтов, ацетилсалициловой кислоты, витамина Е.

Лабораторные исследования, необходимые для тонзилэктомии:

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, количеством тромбоцитов;
• коагулограмма — исследование свертываемости крови;
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ мочи;
• исследование на ВИЧ, маркеры гепатитов, реакцию Вассермана.

Кроме этого перед операцией потребуется:

• флюорография или рентгенография грудной клетки (сроком давности не более года);
• электрокардиограмма;
• осмотр гинеколога (для женщин);
• консультация терапевта, ревматолога (по показаниям).

Перед операцией необходимо провести пробу на переносимость местного анестетика, который будет использоваться при операции. При наличии непереносимости препарата допускается проведение хирургического вмешательства после инфильтрации перитонзиллярной зоны большим количеством физиологического раствора.

Если планируется операция под общей анестезией, необходимо строго выполнять предписания анестезиолога по питанию, приему жидкости. Аспирационная пневмония, возникающая при попадании рвотных масс в дыхательные пути — серьезное осложнение, опасное для жизни пациента.

При наличии заболеваний сердца и органов дыхания перед хирургическим вмешательством следует проконсультироваться со специалистами соответствующего профиля.

Как проходит операция

Инструменты для тонзиллэктомии классическим хирургическим способом — скальпель, изогнутые ножницы и петлевой тонзиллотом. Врач аккуратно иссекает слизистую оболочку, выделяет миндалину и удаляет ее проволочной петлей. Операция этим способом — радикальный метод избавления от хронического тонзиллита, так как проводится глубокое удаление пораженных тканей. Его недостатки — длительный восстановительный период, продолжительное сохранение болевых ощущений (до 10 дней).

Кроме полного удаления небных миндалин, есть методы, сохраняющие часть лимфатической ткани. Они применяются при удалении гипертрофированной ткани практически здоровых небных миндалин. К ним относятся:

• Электрокоагуляция — удаление лимфоидной ткани происходит при тепловом воздействии высокочастотного электрического тока. Недостаток метода — повышенный риск ожоговой травматизации слизистой оболочки.
• Лазерная тонзиллэктомия, или абляция — операция по этой методике может проходить с использованием нескольких видов лазеров. Благодаря воздействию углеродного лазерного луча, происходит вапоризация (выпаривание) тканей. Удаление небных миндалин происходит частично, поэтому функциональность оставшейся лимфоидной ткани сохраняется. Инфракрасный лазер используется в большей степени для бескровного рассечения тканей небных миндалин.
• Ультразвуковое иссечение миндалин — проводится ультразвуковым скальпелем. Метод бескровный, малотравматичный, ультразвук также способствует регенерации оставшихся тканей.
• Криодеструкция — частичное удаление лимфоидной ткани под воздействием низких температур. Замораживание тканей жидким азотом дает хороший эффект при наличии гипертрофии небных миндалин.
• Радиоволновой метод (при помощи аппарата "Сургитрон") — низкотравматичное и безопасное иссечение миндалин радиоволнами высокой частоты. 

Тонзиллэктомия холодной плазмой (коблационная тонзиллэктомия) — самый прогрессивный метод удаления небных миндалин. Суть заключается в воздействии на ткани плазменной субстанции, получившейся в результате преобразования в ионную диссоциацию радиочастотной энергии.

Одно из главных преимуществ метода — нет термического повреждения соседних тканей, так как температура плазменного луча не превышает 60С. Послеоперационный период — самый короткий и безболезненный, по сравнению с остальными видами хирургического вмешательства. Единственный недостаток — высокая цена, поэтому оборудование редко встречается в клиниках.

В ЛОР-практике часто используется комбинированный метод: удаление ткани миндалины шейвером (микродебридером), а коагуляция раневой поверхности лазером, ультразвуком или радиоволнами.

Возможные послеоперационные осложнения:

• неполное удаление миндалины, приводящее к рецидиву заболевания. Удаление остатков ткани миндалин — более сложная операция, в основном из-за сформировавшихся рубцовых деформаций в зоне первичного удаления;
• послеоперационное кровотечение — большинство случаев приходятся на первые 6 часов после хирургического вмешательства. По этой причине, в послеоперационном периоде нежелательно применять снотворное;
• инфицирование раны (послеоперационная ангина, абсцесс боковой стенки глотки) — редкое осложнение, встречается у пациентов с иммунодефицитами.

Послеоперационный период

Длительность послеоперационного периода зависит от способа удаления миндалин. Наиболее длительный период восстановления характерен для операции, проведенной классическим хирургическим способом. После тонзиллэктомии некоторое время могут сохраняться интенсивные болевые ощущения, в этом случае пациентам назначается прием анальгетиков. 

Для профилактики кровотечения и сохранения целостности фибринозной пленки, в послеоперационном периоде назначается диета, исключающая твердую, резкую на вкус и слишком горячую пищу. В первые дни предпочтительны прохладные блюда и напитки, имеющие слизистую консистенцию (различные кисели и жидкие каши). 

Ограничения касаются и физической нагрузки — интенсивные занятия спортом допустимы не менее, чем через месяц после операции.