Желтуха

Виды желтухи

В крови билирубин содержится в виде двух фракций: прямой (связанный с глюкуроновой кислотой) и непрямой (свободный). С учетом того, какая фракция увеличена, определяют прямую гипербилирубинемию (повышен прямой билирубин) и непрямую (преобладает непрямой билирубин).

С учетом механизмов возникновения гипербилирубинемии различают три типа желтухи:

• Гемолитическая или надпеченочная. Развивается на фоне усиленного образования непрямого билирубина, который не успевает выводиться из организма. Выделяют три типа надпеченочной гипербилирубинемии: корпускулярную — связана с несостоятельностью эритроцитов; экстракорпускулярную — вызвана действием внешних факторов; постгеморрагическую — осложнение травм, кровотечений.
• Паренхиматозная и печеночная. Вызвана повреждением печеночных тканей, снижением функций гепатоцитов. Клетки печени утрачивают способность захватывать прямой билирубин и секретировать его в желчь, что приводит к накоплению в крови прямой и непрямой фракции пигмента.
• Механическая или подпеченочная. Возникает в условиях нарушения оттока желчи из печени по причине непроходимости или закупорки желчных протоков. Застой желчи характеризуется ростом прямого билирубина. 

Отдельно выделяют ядерную желтуху новорожденных. В отличие от физиологической ядерная желтуха характеризуется чрезмерной гипербилирубинемией, с которой организм малыша не справляется. Как следствие — билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер, и поражает структуры головного мозга. В таких случаях состояние развивается стремительно, часто с необратимыми неврологическими нарушениями, инвалидизацией, и даже смертью.

Причины желтухи

По наличию или отсутствию связей с патологическими процессами желтуха бывает физиологическая и патологическая. 

Физиологические причины

Появление желтушности обусловлено длительным голоданием, бесконтрольным приемом некоторых препаратов, регулярным и обильным употреблением моркови, тыквы, цитрусовых. В таких условиях возникает ложная или каротиновая желтуха, когда кожа желтая, а лабораторные показатели билирубина находятся в пределах нормы.

У новорожденных детей физиологическую желтушку расценивают, как адаптивную реакцию организма к условиям окружающей среды. Гипербилирубинемии развивается у 60–70% всех новорожденных. В большинстве случаев синдром исчезает самостоятельно, но может перерастать в патологическое состояние.

Патологические причины

Гипербилирубинемия — полиэтиологический синдром, который сопровождает течение различных заболеваний, но чаще всего возникает в результате трех основных причин:

• Гемолиз (усиленное разрушение) эритроцитов. В таких условиях печень образует чрезмерное количество желчного пигмента, который не выводится из организма в полном объеме, а связывается с белками, и циркулирует в крови. Гемолиз провоцирует гемолитическая болезнь новорожденных, переливания крови, несовместимость по резус-фактору, гемолитические анемии, обширные кровоизлияния и инфаркты. У части пациентов гемолитическая желтуха развивается в рамках лейкозов, злокачественных опухолей, аутоиммунных болезней, после лучевой терапии.
• Нарушение способности гепатоцитов к захвату, связыванию и выведению билирубина в желчь. Синдром возникает при инфекционных гепатитах, токсическом повреждении печени, ее склерозировании или злокачественном перерождении, холестазе (замедлении выделения желчи), наследственных заболеваниях обмена веществ. К внепеченочным причинам паренхиматозной желтухи относится сердечная недостаточность, геморрагический диатез, хирургические вмешательства.
• Наличие препятствий к выделению билирубина с желчью в кишечник. Нормальный отток желчи затрудняют аномалии развития желчевыводящих путей, кистозные и опухолевые новообразования, стриктуры (сужение) желчных протоков, воспалительные процессы (холецистит, холангит), кишечная непроходимость. Другая возможная причина механической желтухи — глистные инвазии, когда попадание гельминтов в просвет протоков или их сдавление эхинококковой кистой извне затрудняет отток желчи.

Пусковым моментом желтушки новорожденных может быть стимуляция родов, асфиксия, родовая травма, позднее отхождение первородного кала, отсроченное пережатие пуповины. К факторам повышенного риска ядерной желтухи относят гемолитическую болезнь, энцефалопатию (дистрофическое поражение головного мозга), гипопротеинемию (низкое содержание белка в крови).

Симптомы желтухи

Основной признак гипербилирубинемии — изменение окраса кожи, слизистых оболочек и белков глаз. Первыми желтеет задняя часть языка и небо, склеры, последними — ладони рук и подошвы. На лицо желтушность распространяется при повышении билирубина до 300 мкмоль/л. Интенсивность окраса и оттенок зависит от концентрации желчного пигмента, причин гипербилирубинемии, наличия сопутствующих заболеваний.

Кроме пожелтения кожи и слизистых ощущается боль в правом подреберье и области желудка, темнеет окрас мочи, обесцвечивается кал. Возможна потеря аппетита, снижение массы тела. Резкое похудание вплоть до истощения свойственно злокачественным опухолям.

При высоких дозах билирубина возникают общие признаки интоксикации:

• тошнота и рвота,
• диарея,
• вялость,
• апатия,
• сонливость,
• субфебрильная температура.

Для печеночной желтухи характерны внепочечные проявления в виде сосудистых звездочек, увеличения грудных желез у мужчин, покраснения ладоней. Если гипербилирубинемия вызвана отравлением токсическими или лекарственными препаратами, то присоединяется тахикардия, артериальная гипотония, расстройство дыхания и мочевыделения. 

Симптомы желтухи у новорожденных

Физиологическая желтуха у новорожденных появляется на 2–3 день после рождения, и достигает пика на 4–6 день. При этом общее самочувствие малыша сохраняется в норме. Выраженная гипербилирубинемия осложняется вялостью, мышечной слабостью, рвотой и срыгиванием. При правильной организации ухода и терапии симптомы стихают самостоятельно к двухнедельному возрасту. 

В клинике ядерной гипербилирубинемии общее состояние младенца осложняют приступы спонтанной остановки дыхания, тонические судороги и мышечное напряжение, непроизвольное запрокидывание головы назад. Без своевременной медицинской помощи существует высокая вероятность развития стойких неврологических осложнений.

Осложнения

Исход заболевания, риск негативных последствий зависит от причин увеличения и уровня содержания билирубина. Подпочечная желтуха протекает с расстройством дезинтоксикационной функции печени, что опасно накоплением токсических соединений в крови и развитием эндогенной интоксикации. Самое грозное осложнение подпочечной гипербилирубинемии — почечно-печеночная недостаточность, которая может привести к смерти.

Печеночная желтуха опасна деминерализацией костей из-за нарушения всасывания кальция, что проявляется болью и частыми переломами. При отсутствии лечения осложняется внутренними кровотечениями, печеночной недостаточностью, расстройством сознания.

Вследствие ядерной желтухи на фоне массивного поражения нейронов у детей развивается косоглазие, тугоухость, умственная отсталость, синдром гиперактивности. У детей с сопутствующей гемолитической болезнью существует высокая вероятность летального исхода. 

Наличие надпеченочной желтухи повышает риск формирования камней и нарушения проходимости желчевыводящих протоков. Осложнением также может быть энцефалопатия, почечная и печеночная недостаточность, стойкое нарушение обмена веществ. 

Диагностика желтухи

Гипербилирубинемию подтверждает терапевт визуально при осмотре кожи, слизистых оболочек и склеры глаз. В рамках приема врач выясняет и анализирует сопутствующие симптомы, уточняет цвет кала и мочи, проводит пальпацию печени, определяет степень желтухи по шкале Крамера.

Для оценки тяжести состояния и выявления причин назначают лабораторные и аппаратные методы диагностики:

• Биохимический анализ крови. По результатам определяют повышенное содержание связанного и/или несвязанного билирубина. Также возрастает концентрация щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ).
• Компьютерную томографию брюшной полости. Оценивают структуру, расположение и размеры желчного пузыря и поджелудочной железы, печени, наличие опухолевых образований, аномалий развития.
• УЗИ печени и желчного пузыря. Обнаруживают структурные изменения почечной ткани, проходимость желчных протоков, наличие камней, которые препятствуют нормальному оттоку желчи в кишечник.
• Биопсия печени. Назначают для выявления некротических изменений, воспалительных инфильтратов, фиброза, жировой дистрофии.
• Провокационные пробы. Для диагностики гипербилирубинемии, вызванной генетическими дефектами метаболизма билирубина, проводят тест с нагрузкой никотиновой кислотой, пробу с голоданием, внутривенным введением бромсульфалеина. Проба считается положительной при повышении уровня желчного пигмента на 50% и выше.

В план обследования включают клинический анализ крови и мочи, копрограмму. В отдельных случаях дополнительно рекомендуют МРТ гепатобилиарной системы, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Помимо исследований пациенту может быть назначена консультация онколога, гепатолога, гастроэнтеролога, инфекциониста и других специалистов. 

Лечение желтухи

Для нормализации показателей желчного пигмента в крови, устранения симптоматики и восстановления функций печени проводят лечение основного заболевания. С учетом возможных причин желтухи назначают противовирусные, антибактериальные, иммуномодулирующие препараты, глюкокортикостероиды, витаминные комплексы.

Для восстановления регенерации клеток печени, их защиты от разрушения и токсического воздействия, принимают гепатопротекторы. Для предупреждения склероза паренхимы в схему лечения включают противовоспалительные препараты. В комплексной терапии часто используют вазодилататоры. Они расширяют сосуды, усиливают кровоснабжение печени, улучшают доставку кислорода к печеночным клеткам. При нарастании признаков интоксикации рекомендована инфузионная терапия.

Один из этапов лечения желтушного синдрома — УФО-терапия в постоянном или прерывистом режиме. Под действием ультрафиолетовых лучей непрямой билирубин трансформируется в водорастворимую форму, и активно выводится печенью и почками без связывания с белками крови. При быстром прогрессировании симптомов, неэффективности УФО-терапии показан плазмаферез, гемодиализ.

Методы хирургического лечения используют для экстренного удаления новообразований и включений, которые блокируют нормальный отток желчи. При стенозе и стриктурах проводят эндоскопические операции. При массивном разрушении печени жизнь пациенту спасет только трансплантация органа.

Лечение желтухи у новорожденных

Дети с гипербилирубинемией нуждаются в частом и регулярном грудном вскармливании без ночного перерыва, усиленном питьевом режиме (на 10–20% больше от физиологических потребностей младенца), приеме энтеросорбентов.

Наиболее эффективный метод лечения желтухи новорожденных — облучение ультрафиолетовой лампой. По показаниям назначают противосудорожную терапию, нейропротекторы. При отсутствии эффекта от УФО-терапии, стремительном росте показателей билирубина проводят переливание компонентов крови, гемосорбцию (удаление токсинов, белков, антигенов) и плазмаферез. 

Профилактика желтухи

Специфические меры профилактики гипербилирубинемии не разработаны. Для предотвращения желтухи новорожденных рекомендовано грудное вскармливание с первого часа жизни. Беременным женщинам с отрицательным резус-фактором для недопущения гемолитической болезни новорожденных вводят антирезусный иммуноглобулин.

Для предупреждения любых форм желтухи важна ранняя диагностика и адекватное лечение заболеваний, которые могут повлиять на метаболизм и транспорт билирубина. Для профилактики интоксикации печени рекомендовано исключить алкоголь, соблюдать меры безопасности при работе с производственными токсинами, принимать лекарства строго по назначению врача и в указанной дозировке.

Список источников:

1. Желтуха - Болезни печени и желчевыводящих путей - Справочник MSD Профессиональная версия (msdmanuals.com)
2. Неонатальная гипербилирубинемия - Педиатрия - Справочник MSD Профессиональная версия (msdmanuals.com)
3. Желтуха / Сучков А. В., Таболин В. А. // Большая медицинская энциклопедия: в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1978.
4. Аксенов, Д.В. Желтухи новорожденных [Текст] Учебное пособие для неонатологов и участковых педиатров / Д.В.Аксенов, О.А.Ризаева, О.Л.Лукоянова и др. — М:Издатель Аксенов Д.В., 2023.