Панкреатит

За последние 10 лет «популярность» заболевания выросла в 3 раза и стала характерным явлением не только для взрослых, но и для подрастающего поколения. Наиболее частые причины – нарушение рациона питания и отсутствие правильной культуры потребления алкогольных напитков.

Причины панкреатита

Основные причины развития панкреатита:

• Длительное и неумеренное потребление алкоголя. Этиловый спирт повышает насыщенность панкреатических соков и провоцирует спазм сфинктера, который регулирует их поступление в двенадцатиперстную кишку. Статистика: 40% пациентов с панкреатитом больны алкоголизмом; 70% – периодически злоупотребляют алкоголем.
• Желчнокаменная болезнь – желчный конкремент способен вызывать закупорку выносящих протоков и стать причиной воспаления железистой ткани. Статистика: 30% пациентов имеют в анамнезе камни в желчном пузыре.
• Нарушение липидного обмена, связанное с перееданием и ожирением, приводит к повышенной выработке ферментов, что провоцирует риск воспаления. Статистика: 20% случаев сопровождается избыточным весом и заболеваниями липидного обмена.
• Вирусные инфекции, в том числе гепатиты, туберкулез, ветряная оспа, паротит, корь, брюшной тиф и др.
• Нарушение кальциевого обмена – гиперкальциемия. Приводит к склеротизации (затвердению) тканей железы с нарушением секреторной функции и спазмом протоков.
• Аутоиммунные заболевания – некоторые виды аллергии могут провоцировать аутоиммунную агрессию антител к собственным клеткам ПЖ.
• Паразитарные инвазии – скопление крупных паразитов, например аскарид, способно перекрыть выносящие протоки органа.
• Повреждения протоков при травмах и во время операций.
• Отравление или интоксикация организма — приводит к перегрузке ферментных систем с избыточной выработкой пищеварительных соков.
• Эндокринные заболевания — прямо или косвенно влияют на работу всех желез внутренней и внешней секреции. Особенно пагубно воздействуют на ПЖ нарушения работы щитовидной железы и сахарный диабет.
• Патологии структур пищеварительной системы – энтероколит, колит, дуоденит, дивертикулит, язвенная болезнь, синдром Рейе (жировое перерождение печени).
• Длительный прием некоторых лекарств – стероидных препаратов, определенных видов мочегонных средств, антибиотиков, сульфаниламидов.
• Сосудистые патологии (артериальная гипертензия, атеросклероз) с нарушением кровообращения в области поджелудочной железы, а также осложнения в период беременности у женщин.
• Гемолитические заболевания – в том числе гемолитико-уремический синдром.
• Наследственные патологии (чаще всего муковисцидоз). Связанное с ним загустение внутренних секретов, в том числе панкреатических соков, приводит к нарушению их оттока.

Вызывающие панкреатит причины могут проявляться самостоятельно или и в комплексе. Это определяет не только этиологию заболевания, но и степень ее проявления, тяжесть протекания и терапевтический прогноз.

Повторные приступы острого панкреатита провоцируют переход заболевания в хроническую форму. Из-за частого воспаления орган покрывается рубцовой тканью (фиброзное перерождение) и теряет способность вырабатывать нужное количество ферментов. Если повреждению подвергаются участки, вырабатывающие инсулин (островки Лангерганса), развивается инсулинозависимая форма сахарного диабета.

Симптомы панкреатита

Основной список симптомов при острой форме:

• выраженная боль в подреберье – с учетом причины заболевания и сопровождающих патологий может быть опоясывающей, право- или левосторонней;
• реакции со стороны пищеварительного тракта – икота, отрыжка с неприятным запахом, тошнота и многократные приступы рвоты, запоры или диарея;
• общее ухудшение состояния – обезвоживание организма, ощущение сухости во рту, слабость, повышение или понижение артериального давления, одышка, усиленное потоотделение, высокая температура;
• внешние проявления – тусклая, землистого цвета кожа, синюшные или коричневатые пятна в области поясницы и надпупочной зоне, возможна механическая желтуха.

При хронической форме признаки панкреатита выражены слабее:

• боль проявляется только после приема жареной и жирной пищи или алкоголя; в остальное время в области подреберья могут наблюдаться легкие неприятные ощущения;
• реакции со стороны пищеварительной системы проявляются только при диспептической форме в виде метеоризма, поноса или запора;
• внешние кожные проявления в виде легкой желтушности; при длительном отсутствии лечения наблюдается потеря веса, анемия, сахарный диабет 2-го типа.

В латентной стадии заболевание протекает бессимптомно; при фиброзной форме рубцовая ткань может разрастаться с образованием псевдоопухолевый структур.

Обследование панкреатита

Диагностика и лечение панкреатита находятся в компетенции гастроэнтеролога. Для вынесения диагноза врач собирает анамнез, проводит осмотр и назначает диагностические процедуры.

Осмотр врача

Процедура включает оценку состояния кожных покровов, глазных склер, языка, работы слюнных желез. Затем пациента помещают на кушетку и проводят пальпацию и простукивание для выявления объективных симптомов панкреатита:

• симптом Мюсси-Георгиевского, или френикус-симптом – болезненные ощущения при надавливании кончиками пальцев в области над левой ключицей – там, где между ножками кивательных мышц проходит диафрагмальный нерв;
• чувствительность в зоне Шоффара – в области проекции головки поджелудочной железы, на 5-6 см выше и правее пупка;
• симптом Губергрица-Скульского – болезненность проявляется в зоне проекции тела поджелудочной железы, чуть левее зоны Шоффара;
• болезненность в зоне Мейо-Робсона – левый реберно-позвоночный угол – область расположения хвоста поджелудочной железы;
• симптом Дежардена – чувствительность в точке, расположенной на 5-6 см над пупком по линии, соединяющей пупок и подмышечную впадину; как и зона Шоффара, точка является проекцией головки поджелудочной железы;
• гипотрофический признак Гротта – недостаток подкожно-жировой клетчатки в области проекции железы;
• геморрагический симптом Тужилина, или симптом «красных капелек», проявляется в виде мелких бордовых высыпаний или коричневой пигментации над областью железы;
• симптом Кача – болезненность при пальпации на выходе отростков нервов на уровне грудных позвонков: 8-9-го – слева, 9-11 – справа.
• симптом Воскресенского – при увеличении поджелудочной железы с отеком клетчатки пульс брюшной аорты не прощупывается.

Вместе с опросом пальпация позволяет определить наличие диспептических явлений со стороны пищеварительного тракта: метеоризма, отрыжки, тошноты, диареи, запора.

Диагностические процедуры

Лабораторные методы диагностики:

• общий анализ крови выявляет признаки воспаления – высокий уровень лейкоцитов, пониженный СОЭ;
• биохимический анализ крови определяет уровень панкреатических ферментов – амилазы, щелочной фосфатазы, а также пигмента билирубина;
• анализ мочи показывает остаточное содержание ферментов амилазы и диастазы;
• беззондовые методы диагностики оценивают активность пищеварительного процесса введением субстратов для ферментов поджелудочной железы с последующим отслеживанием их усвоения;
• анализ кала на паразитов проводят по необходимости.

Инструментальный набор методик:

• УЗИ – определяет форму и размеры органа, наличие уплотнений и фиброзных участков;
• гастроскопия — оценивает степень воспаления стенок желудка и двенадцатиперстной кишки;
• рентгенография и ее разновидность – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – помогают обнаружить в протоках скопления сгустков или камней, вызывающих закупорку;
• зондовые методы определения внешнесекреторной функции железы – секретин-панкреозиминовый тест, тест Лунда;
• КТ или МРТ позволяет оценить степень некроза тканей у тяжелых пациентов;
• лапароскопия используется в сложных случаях для визуальной оценки и биопсии тканей.

Лечение панкреатита

Три правила при лечении данной патологии – покой, холод и голод:

• покой замедляет кровообращение и снижает приток крови к больному органу;
• холодные компрессы на область подреберья понижают температуру воспаления и выраженность болевого синдрома;
• голодание в течение 1-6 дней приостанавливает выработку ферментов, вызывающих воспаление.

Дополнительно назначают консервативное лечение с использованием медикаментов, физиотерапии и фитотерапии.

Медикаментозное лечение:

• спазмолитики и НПВС для устранения спазмов ЖКТ и воспаленной поджелудочной железы;
• антибиотики – при активном инфекционном процессе;
• антисекреторные препараты – для подавления внешней (ферментной) и внутренней (гормональной) секреции;
• панкреатические ферменты – для поддержания здорового пищеварения в период лечения, а также при значительном перерождении тканей железы;
• инсулиновые препараты – при повреждении зон выработки гормона.

Физиотерапию подключают к лечению после снятия острой фазы воспаления. Наиболее действенные методики:

• электрофорез с обезболивающими и противовоспалительными препаратами повышает интенсивность их действия, лучше снимает боль и воспаление;
• ультразвук используют как обезболивающее при опоясывающем болевом синдроме;
• диадинамические токи – воздействие низкочастотными импульсами улучшает кровоснабжение, усиливает тканевой обмен, обезболивает;
• лазерное и УФ-облучение крови снимают воспаление, улучшают микроциркуляцию жидких сред и регенерацию тканей;
• переменное магнитное поле успешно помогает ликвидировать отек и воспаление.

Фитотерапию используют в качестве сопроводительного лечения – для усиления действия медикаментозных препаратов и устранения возможных «побочек». В этих целях используют растения с противовоспалительным, детоксикационным, спазмолитическим, успокаивающим действием. К ним относят ромашку, календулу, зверобой, полынь, одуванчик, лопух, золотой ус, пустырник, бессмертник, барбарис, тмин и ряд других трав, которые используют как поодиночке, так и в составе комплексных сборов.

В тяжелых случаях, когда консервативные методы лечения не помогают, прибегают к хирургическому удалению органа или его части с последующим назначением заместительной ферментной терапии на постоянной основе. Показания: полный распад органа, наличие кист, некрозов, опухолей, абсцессов, свищей, стойкой закупорки протоков камнями.

После снятия острого воспаления назначают специальное диетическое питание. При хроническом панкреатите или в случае хирургического лечения железы оно должно быть пожизненным.

Диета №5 при панкреатите

При воспалении поджелудочной железы особенно важно следить за рационом и употреблять правильные продукты. Диета №5 является одним из наиболее подходящим вариантов питания для пациентов с панкреатитом. 

Такая система питания способствует улучшению пищеварения за счет исключения из рациона жирных и тяжелоусвояемых продуктов, а также умеренного ограничения потребления белков и углеводов. Рацион при этом богат клетчаткой, что способствует нормализации кишечной микрофлоры и облегчает работу желудочно-кишечного тракта.

Разрешенные продукты

В список продуктов, которые разрешены при этом заболевании, включены:

• Нежирные молочные продукты – обезжиренное молоко, кефир с низким содержанием жира, творог с низким процентом жира.
• Нежирное мясо – курица без кожи, телятина, кролик.
• Рыба – нежирные сорта, такие как треска, минтай.
• Каши – гречневая, овсяная, рисовая.
• Овощи – картофель (вареный или запеченный), морковь (тушеная), тыква.
• Фрукты – яблоки (печеные или вареные), груши (тушеные), бананы.
• Хлеб – сухарики, белый хлеб (в малых количествах).
• Жиры – растительные масла (подсолнечное, оливковое).
• Компоты без сахара, слабый чай, кисель.
• Прочее - мед (в небольших количествах), яйца (вареные или омлет).

Употреблять пищу следует в маленьких порциях, избегать жирных и жареных блюд, а также отказаться от алкоголя и курения. Пациентам необходимо обязательно консультироваться с врачом или диетологом перед составлением диеты и внесением изменений в рацион.

Нежелательные продукты

К продуктам, которые следует избегать при панкреатитах относятся:

• Жирные молочные продукты, сливки, сгущенное молоко.
• Жирное мясо – свинина, гусь, утка, жирная говядина.
• Жирные колбасы и копчености – копченая колбаса, салями, бекон.
• Жирные рыба и морепродукты – сельдь, скумбрия, кета.
• Жирные соусы – майонез, сметана, острые соусы.
• Жареные блюда – жареная картошка, жареное мясо, жареные овощи.
• Кондитерские изделия – шоколад, торты с кремом, пироги с жирным тестом.
• Жирные выпечка – пончики, круассаны, булочки с маслом.

Нежелательно также употреблять:

• Сладости и сладкие напитки – шоколад, конфеты, газированные напитки.
• Кофе и крепкий чай – кофе, черный чай, энергетики.
• Жирные сыры – сливочные сыры, сыры с плесенью.
• Жирные масла – животные жиры, топленое масло.
• Острое, пряное, кислое – лук, перец, хрен, горчица, редис, щавель, клюква.
• Консервированные продукты – консервы рыбные и мясные, маринады.
• Быстрые углеводы – белый хлеб.

Химический состав и калорийность блюд

Диета №5, разработанная доктором М.И. Певзнером, предусматривает ограничение жиров, белков и углеводов, а также контроль калорийности блюд. Согласно рекомендациям, химический состав продуктов пациента с панкреатитом должен быть следующим:

• Белки должны составлять примерно 15-20% от общего количества калорий в день. Они являются важным элементом питания. Источником их должны стать продукты, богатые легко перевариваемыми белками – нежирное мясо, птица без кожи, рыба, творог и яйца. 
• Жиры. Рекомендуется ограничивать их потребление до 70-80 г в день, причем большая часть должна быть растительного происхождения. Масло, сливки и жирное мясо следует заменять растительными маслами, такими как оливковое или подсолнечное.
• Углеводы должны составлять примерно 50-60% от общего количества калорий в день. Рекомендуется употреблять каши на воде, обезжиренный творог, фрукты без кожуры и семян, овощи.

Калорийность блюд для пациентов с панкреатитом должна быть в пределах 2500-2800 ккал в день. Это помогает поддерживать нормальный уровень энергии и не нагружать поджелудочную железу.

Меню диеты на неделю

Меню составляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, характером течения заболевания, наличием других сопутствующих патологий. Примерный вариант представлен ниже:

Понедельник

Завтрак: Омлет из двух яиц с помидорами.

Обед: Куриный бульон с отварным рисом.

Ужин: Паровые котлеты из индейки с овощным салатом.

Вторник

Завтрак: Творожная запеканка с яблоками.

Обед: Гречневая каша на воде с тушеными овощами.

Ужин: Вареная рыба с картофельным пюре.

Среда

Завтрак: Овсянка на воде с медом и орехами.

Обед: Тушеная курица с овощным рагу.

Ужин: Гречневая каша с тушеными грибами.

Четверг

Завтрак: Яблоко и нежирный йогурт.

Обед: Суп-пюре из цветной капусты.

Ужин: Паровые фаршированные перцы.

Пятница

Завтрак: Банановый коктейль с орехами.

Обед: Телятина тушеная с овощами.

Ужин: Рисовая каша с творогом.

Суббота

Завтрак: Мятный чай и отварное яйцо.

Обед: Томатный суп с курицей.

Ужин: Рыбное суфле с овощным гарниром.

Воскресенье

Завтрак: Гречневая каша с маслом.

Обед: Тушеные овощи с индейкой.

Ужин: Омлет с зеленью и помидорами.

Строгий вариант меню

Строгая диета №5п (I) актуальна в первые дни после обострений. К продуктам, рекомендуемым для употребления в это время, относят:

• Отварное мясо или рыбу.
• Сваренные на воде каши.
• Тушеные овощи.
• Запеченные фрукты.
• Нежирный творог.
• Компоты без добавления сахара.

Строгой диете как правило предшествует в период двух-трехдневного голодания. Продукты вводятся постепенно, начинать могут с отвара шиповника, затем добавляются жидкие каши и другие блюда, приготовленные на пару или отваренные.

Жесткая диета содержит недостаточное количество питательных элементов для восполнения физиологических потребностей организма, поэтому назначается на непродолжительное время – примерно, на неделю.

Менее строгий вариант при ремиссии

В период ремиссии, когда симптомы заболевания утихают, важно поддерживать здоровье поджелудочной железы и восполнять недостаток питания. Нестрогий вариант диеты представляет собой более расширенный рацион. Он включает большее разнообразие продуктов, сохраняя при этом бережный подход к поджелудочной железе.

Рекомендации врачей-диетологов

Врачи-диетологи играют важную роль в процессе лечения пациентов с панкреатитом. Они предоставляют рекомендации по питанию, образу жизни, что составляет основу успешной борьбы с патологией. Основными наставлениями диетологов при панкреатите являются:

• При обострении – голодание. В остальное время – регулярные приемы пищи в дробных количествах (3 основных приема и 3 дополнительных перекуса).
• Строго соблюдать все предписания врача относительно приема лекарств и проведения других лечебных мероприятий.
• Контроль веса.
• В обязательном порядке отказаться от курения, воздерживаться от употребления алкоголя.
• Блюда должны быть не холодными и не горячими, питание частым и дробным, предпочтение отдать перетертой и кашеобразной пище.
• Соблюдать обильный питьевой режим.
• Хлеб лучше заменить хлебцами.
• Исключается пассировка, продукты отвариваются тушатся или запекаются.
• Рацион должен быть сбалансирован, включать белки, жиры и углеводы. Не допускается полное исключение жиров, так как это приведет к дефициту жирорастворимых витаминов, негативно отразиться на процессах синтеза гормонов.
• Меню должно подбираться индивидуально с максимально возможным расширением рациона питания. Диета не должна оканчиваться резко.

Единичный случай острого панкреатита при своевременном и качественном лечении может пройти без последствий для организма. При переходе заболевания в хроническую форму полное восстановление ПЖ невозможно. Однако при соблюдении строгой диеты и рекомендаций по медикаментозному лечению можно добиться стойкой ремиссии со значительным улучшением качества жизни.

Список источников

1. Ивашкин В.Т., Кригер А.Г., Охлобыстин А.В., Анищенко М.А., и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022;32(2):99-156. https://doi.org/10.22416/1382-4376-2022-32-2-99-156
2. Клинические рекомендации. Острый панкреатит. Минздрав РФ, 2020, 55 с.or Методическое пособие "Острый панкреатит и его осложнения", Станулис А.И., Москва, 2014, 41 с.
3. Lakananurak N, Gramlich L. Nutrition management in acute pancreatitis: Clinical practice consideration. World J Clin Cases. 2020 May 6;8(9):1561-1573. doi: 10.12998/wjcc. v8.i9.1561. PMID: 32432134; PMCID: PMC7211526.