Гипертония при беременности

Виды гипертонии при беременности

Классификацию гипертонии проводят по разным критериям:

• по происхождению: первичная (эссенциальная) и вторичная (симптоматическая);

• по характеру течения: доброкачественная (протекает медленно) и злокачественная (быстро прогрессирует);

• по уровню диастолического давления: легкая, умеренная и тяжелая.

В зависимости от поражения органов мишеней симптоматическая гипертензия проходит три стадии:

• I стадия. Изолированное повышение АД без признаков поражения внутренних органов и систем, без гипертонических кризов.

• II стадия. Органические поражения определяют с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования.

• III стадия. Часто развивается гипертонический криз. Это неотложное тяжелое состояние, вызванное внезапным чрезмерным скачком давления выше 170–220/110–120 мм.рт.ст. Возникают поражения со стороны сердца, почек, головного мозга.

У беременных на основании времени возникновения гипертонии и ее взаимосвязи с гестационным сроком определяют следующие формы:

• Хроническая гипертония. Заболевание диагностировано до наступления беременности или в первой половине гестации. Обычно после родов высокое АД сохраняется.

• Гестационная гипертония. В большинстве случаев определяют после 37 недели беременности у женщин с нормальным АД. Давление стабилизируется на протяжении шести недель после родов.

• Преэклампсия. Это патологическое состояние второй половины беременности, спровоцированное чаще всего поражением нервной системы. Кроме высокого АД состояние беременной утяжеляют головные боли, нарушение зрения, тошнота, рвота. В общем анализе мочи определяют увеличенную концентрацию белка свыше 500 мг/сутки.

• Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность и роды. После 20 недели гестации течение артериальной гипертензии обостряется.

Крайне редко встречается неклассифицированная гипертония. Это состояние, когда невозможно точно установить причину повышения артериального давления.

Причины повышенного давления при беременности

В 80% случаев проявление артериальной гипертонии до зачатия либо в первые 20 недель гестации связано с ранее существовавшей эссенциальной гипертензией (гипертонической болезнью). Это хроническое заболевание, возникает при наличии генетических дефектов и неблагоприятных условий внешней среды, которые становятся причиной стойкого повышения АД.

Высокое давление провоцирует и поддерживает ряд внутренних факторов:

• гипертрофия (увеличение) сердечной мышцы, 

• сосудистый спазм, 

• утолщение стенок и сужение просвета артерий и артериол, 

• снижение скорости кровотока, 

• повышенная вязкость крови.

Основной пусковой момент развития вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии во время беременности — увеличение объема циркулирующей крови и изменение общего периферического сосудистого сопротивления. Для удовлетворения потребностей плода и женского организма в питательных веществах количество крови увеличивается на 30‒50% при одноплодной беременности, и 40‒70% при наличии двух и более плодов.

Другие предпосылки для развития артериальной гипертензии во время вынашивания плода:

• Нейрогенные нарушения. Истощение нервной системы, неврозы и стрессы, психоэмоциональное переутомление повышают активность симптоматического отдела вегетативной нервной системы, который контролирует работу сердечно-сосудистого аппарата.

• Заболевания и поражения нервной системы. Опухоль, воспаление, черепно-мозговые травмы, сотрясение мозга нарушают деятельность структур мозга, задействованных в регуляции АД.

• Заболевания мочевыделительной системы. От скорости и объема мочеотделения зависит артериальное давление. Повышенная вероятность гипертонии при беременности наблюдается у женщин с туберкулезом почки, гломерулонефритом, стенозом почечной артерии, почечной недостаточностью, пиелонефритом, опухолями.

• Патологии щитовидной железы. Причиной повышения АД в период вынашивания плода становится тиреотоксикоз (перенасыщение крови гормонами щитовидной железы) и гипотиреоз (дефицит гормонов щитовидной железы).

Гипертонию, выявленную за месяц до родов, относят к функциональным расстройствам. Подобное состояние вызвано изменением скорости кровотока, тонуса сосудов и текучести крови, связанных с подготовкой организма к родам. В таком случае давление стабилизируется на протяжении шести недель после родов. 

Дополнительные предрасполагающие факторы гипертонии при беременности:

• слишком молодой или наоборот зрелый возраст женщины,

• множественные беременности,

• малоподвижный образ жизни,

• избыточный вес,

• гормональные изменения,

• дефицит кальция и магния,

• повышенное содержание в крови холестерина,

• злоупотребление алкоголем и сигаретами,

• хронические инфекции.

Определенную роль в развитии гипертонии при беременности имеет питание. Дефицит свежих фруктов и овощей, нерациональный режим питания нарушают работу сердечно-сосудистой системы, вызывают спазм сосудов, замедляют обменные процессы в тканях, что в конечном итоге ведет к повышению АД. Также в условиях недостатка полезных микро- и макроэлементов, витаминов невозможно восстановление гемодинамики и сосудистых стенок.

Симптомы гипертонии при беременности

Клинические проявления артериальной гипертензии у беременных разнообразны, и зависят от уровня подъема АД, функционального состояния сердца, почек, мозга. На первой стадии обычно симптомы отсутствуют или слабо выражены, поэтому часто патология остается без внимания, женщина не обращается за медицинской помощью.

По мере прогрессирования появляется один или несколько признаков гипертонии: 

• треск, гул в ушах, 

• тахикардия,

• быстрая утомляемость, 

• головная боль,

• стук в висках, затылке,

• беспокойный сон,

• носовое кровотечение,

• мелькание перед глазами,

• боль в грудной клетке.

Клиническая картина гипертензии изменяется в зависимости от стадии течения:

• Стадия I. Показатели АД — 140‒159 мм рт.ст/90‒99 мм рт.ст. Самочувствие удовлетворительное, симптомы гипертонии отсутствуют или слабо выражены.

• Стадия II. Пороговые показатели систолического давления — 160‒179 мм рт.ст, диастолического — 100‒109 мм рт.ст. Общее состояние ухудшается, появляется одышка, утрата чувствительности в пальцах рук и ног, непроизвольное дрожание частей тела или всего тела, обильное потоотделение, боль в сердце.

• Стадия III. Тяжелой гипертонии соответствуют показатели АД — 200/125 мм.рт.ст и выше, часто повторяющиеся гипертонические кризы. Состояние осложняется судорогами, интенсивными головными болями, частичной утратой зрения, отечностью, одутловатостью век.

Гипертония среднего и тяжелого течения имеет схожие симптомы с заболеваниями сердечно-сосудистой, нервной, мочевыводящей систем, что затрудняет постановку диагноза.

Осложнения гипертонии при беременности

Наиболее распространенное осложнение — фетоплацентарная недостаточность, которая сопровождается задержкой роста и развития, гипоксией, в худшем случае гибелью плода. Неконтролируемая гипертония при беременности также угрожает отслоением нормально расположенной плаценты, самопроизвольным абортом, преждевременными родами.

У женщин с высоким давлением во время беременности и в период родов существует высокий риск отслоения сетчатки глаза, нарушения мозгового кровообращения, отека легких, почечной недостаточности. Гипертония - вторая после эмболии (закупорки сосудов) причина материнской смерти. Показатель смертности достигает 40%. 

Диагностика гипертонии при беременности

Беременные с подозрением на артериальную гипертензию нуждаются в консультации кардиолога и проведении комплексного обследования. Обширная диагностика позволяет уточнить клиническую форму и причину стойкого повышения АД, оценить состояние органов-мишеней, выявить факторы риска осложнений. 

В план диагностики включают лабораторные и инструментальные методы исследования:

• Измерение АД. Значение кровяного давления определяют с помощью тонометра. Более развернутую информацию работы сердца позволяет получить суточный мониторинг артериального давления (СМАД).

• Лабораторные анализы: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ на общий уровень холестерина в крови, кальция, глюкозы. Для оценки функциональных возможностей почек выполняют пробы Зимницкого, Нечипоренко и Реберга.

• Ультразвуковая диагностика почек и надпочечников. Выявляет возможные патологические изменения в органах, наличие гнойного воспаления, аномалии развития, опухоли, кисты, отражает характеристики кровотока в сосудах почек.

• Электрокардиография. По результатам обследования устанавливают характер и локализацию патологических процессов в области сердца, изменение частоты сердечного ритма.

• Прямая офтальмоскопия. При длительной гипертонии нередко происходит склерозирование сосудов сетчатки глаза.

С учетом высокого риска возникновения фетоплацентарной недостаточности проводят УЗДГ маточно-плацентарного кровотока. По результатам допплерографии определяют скорость кровотока во внутренних органах плода, крупных мозговых артериях, сопротивление периферического сосудистого русла, сократительную функцию миокарда, эластичность сосудистых стенок. Эти данные позволяют сделать выводы о состоянии ребенка, обнаружить и предотвратить гемодинамические нарушения.

Другие методы диагностики гипертонии: урография (рентген почек), УЗИ брюшной полости, электроэнцефалография (исследование функционального состояния головного мозга). Консультация эндокринолога, невролога, нефролога, окулиста, нейрохирурга — по показаниям.

Лечение гипертонии при беременности

Эссенциальная гипертония неизлечима. Первичная цель терапии — контроль показателей АД, снижение влияния факторов риска на материнский организм и плод. Даже при незначительном повышении кровяного давления важно обеспечить беременной полный покой и постельный режим. При критическом подъеме АД проводят госпитализацию. 

Антигипертензивную терапию подбирают индивидуально, учитывая выраженность клинических проявлений, уровень артериального давления, сопутствующие патологии. По возможности проводят терапию монопрепаратами в минимальной дозировке. Давление стабилизируют при показателях 130/100 мм.рт.ст. 

Для уменьшения давления назначают группы гипотензивных препаратов:

• Миотропные вазодилататоры. Уменьшают тонус, снижают сократительную активность гладкомышечных волокон, расширяют периферические сосуды. Эффективны для купирования гипертонических кризов.

• Селективные β1-адреноблокаторы. Урежают силу и частоту сердечных сокращений, снижают потребление кислорода сердечной мышцей.

• α2-адреномиметики. Снижают частоту сердечных сокращений, ослабляют общее сопротивление сосудистого русла.

• Антагонисты калия. Тормозят проникновение ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов и сердца, расширяют артериолы, артерии, благодаря чему понижают уровень периферического сопротивления.

Диуретики, ингибиторы АПФ (снижают давление за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления), антагонисты ангиотензиновых рецепторов по возможности не используют для стабилизации АД у беременных.

При признаках фетоплацентарной недостаточности подключают периферические вазодилататоры, которые расширяют сосуды и улучшают кровообращение в плаценте. 

Замедлить течение гипертонии и нормализовать самочувствие беременной помогает здоровый образ жизни:

• лечебная физкультура, 

• дозированная ходьба, 

• контрастный душ, 

• сбалансированное питание,

• бессолевая диета,

• отказ от алкоголя и сигарет,

• режим труда и отдыха. 

При отсутствии противопоказаний предпочтение получают естественные роды. Во время родов продолжают гипотензивную терапию. Для скорейшего завершения родов накладывают акушерские щипцы или рассекают промежность по средней линии (перинеотомия). При наличии серьезных осложнений со стороны внутренних органов и систем, риске гибели плода и матери проводят экстренное родоразрешение.

Как правильно измерить давление? 

Для объективной оценки состояния и выбора оптимальной терапии, контроля лечения, беременные обязаны вести дневник самочувствия. Регулярно утром и вечером или по показаниям измерять АД, и фиксировать показатели в дневник.

Чтобы получить достоверные результаты важно соблюдать ряд условий. Давление измеряют в спокойном состоянии, за час до или после приема еды, кофе и чая, препаратов, которые снижают или повышают АД. Женщина принимает удобное положение (сидя или стоя), главное, чтобы рука лежала неподвижно с упором на локтевой сустав.

Техника измерения:

1. Разместить наплечную манжету на обнаженное плечо таким образом, чтобы ее нижний край располагался на 2,5 см выше локтевого сустава. Равномерно притянуть к поверхности плеча на уровне сердца. 

2. Стетоскоп механического тонометра плотно приложить чуть выше ямки локтевого сгиба, определить показатели кровяного давления. Современные электронные приборы выводят результаты измерения на дисплей. 

3. Контрольное измерение проводится с интервалом 1‒2 минуты.

При первичном обращении кардиолог определяет давление на обеих руках. Если выявлена асимметрия 5 мм рт.ст. и более, то последующие измерения выполняют на руке с более высокими показателями. В остальных случаях давление измеряют на «нерабочей руке», как правило, левой.

Профилактика гипертонии при беременности

Наиболее эффективная профилактика гипертонии — умеренная физическая активность, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек. Женщинам, которые планируют беременность, рекомендовано избегать стрессов и психологического переутомления, снизить вес при необходимости. 

При наличии гипертензии у двух и более родственников на этапе планирования беременности важно пройти комплексное обследование, чтобы исключить органные поражения. В послеродовой период пациентам с эссенциальной гипертензией необходимо регулярно контролировать АД, вести дневник самочувствия, поддерживать нормальные показатели давления с помощью гипотензивных препаратов.