Парапроктит

Виды парапроктита

Течение парапроктита может быть острым и хроническим. Острый парапроктит развивается первично под воздействием ряда факторов, чаще — инфекции. Хроническое воспаление является исходом длительного вялотекущего острого процесса в условиях недостаточного или неправильного лечения, или его отсутствия вообще. По глубине проникновения воспаления в параректальную клетчатку парапроктит бывает поверхностный и глубокий.

В зависимости от локализации очага поражения выделяют несколько форм парапроктита:

• Подкожный или перианальный. Абсцесс формируется поверхностно в подкожном слое анальной области (вокруг заднего прохода). Наиболее распространенный вариант течения. Легко поддается излечению и имеет благоприятный прогноз.
• Подслизистый. Гнойник расположен между слизистой оболочкой и подлежащей мышечной тканью параректальной клетчатки.
• Интрасфинктерный. Воспаление затрагивает подкожно-подслизистый слой анального сфинктера. 
• Ишиоректальный или седалищно-прямокишечный. Расплавление подвздошно-кишечной ямки (внутренней поверхности крыла подвздошной кости). 
• Пельвиоректальный или тазово-прямокишечный. Развивается внутри малого таза. По месту нахождения гнойной полости бывает ретроректальный — в позади прямокишечного пространства, и подковообразный — вокруг анального канала. Данная форма заболевания встречается редко, но доминирует в структуре осложнений и летального исхода.

Возможны случаи перехода одной формы парапроктита в другую, и комбинации нескольких вариантов. Например, параректальный абсцесс с одной стороны может быть подкожный, с другой интрасфинктерный и т.д. 

С учетом причин возникновения выделяют три разновидности парапроктита:

• Банальный или простой. Вызван неспецифической инфекцией, которая колонизирует просвет толстого кишечника. Самая распространенная форма заболевания среди взрослых и детей.
• Специфический. Спровоцирован специфическими патогенными возбудителями — анаэробами: туберкулезной палочкой, клостридиями, актиномицетами. В проктологии встречается редко.
• Посттравматический. Возникает как осложнение хирургических и диагностических манипуляций, в результате травмирования перианальной зоны посторонним предметами, каловыми массами. 

Подробную классификацию используют для определения тяжести поражения околопрямокишечного пространства, выбора тактики лечения и составления прогноза. 

Причины парапроктита

Возникновение парапроктита связано с проникновением инфекции в ткани параректальной области. Обычно заболевание провоцирует не один конкретный возбудитель, а полимикробные ассоциации, в составе со стафилококками, стрептококками, кишечной и синегнойной палочкой и другими патогенными микроорганизмами. В редких случаях клетчатку прямой кишки поражает анаэробная флора.

Распространение инфекции идет со стороны прямой кишки, куда она попадает разными путями: с током крови и лимфы из первичного очага воспаления или инфекционного заболевания, через поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, анальные железы. Вначале воспаление развивается в одной или нескольких анальных криптах (углублениях в стенке заднепроходного канала), в результате чего ухудшается отток секрета, гной постепенно скапливается и формируется патологическая полость — абсцесс.

Благоприятные условия для проникновения инфекции создают сопутствующие проктологические и урологические заболевания:

• геморрой,
• анальные трещины,
• криптит (воспаление пазух заднего прохода),
• папиллит (воспаление анальных сосочков),
• периметрит (воспаление околоматочной клетчатки),
• бартолинит (воспаление железы, расположенной у входа во влагалище).

К развитию заболевания предрасполагают травмы прямой кишки твердыми компонентами каловых масс, посторонними предметами, медицинскими инструментами при лечебно-диагностических манипуляциях. Входными воротами для бактерий служат микротравмы кожи анального отверстия при неправильной гигиене: использовании слишком грубой туалетной бумаги, жесткой мочалки.

Пусковым моментом для острого парапроктита могут послужить некоторые соматические заболевания: 

• сахарный диабет;
• патологии пищеварительной системы: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, энтерит;
• аутоиммунные расстройства;
• обменные нарушения;
• иммунодефицитные состояния, 
• венерические инфекции: сифилис, СПИД. 

В группе риска находятся пациенты с онкологией, после химио- и лучевой терапии.

Причины парапроктита у детей

В детском возрасте параректальный абсцесс встречается редко. Пик заболеваемости приходится на период младенчества, мальчики болеют чаще. Дело в том, что у детей до года иммунная система работает недостаточно активно, поэтому инфекция быстро распространяется по организму, вызывая тяжелые формы заболевания.

Более чем в половине случаев парапроктит является осложнением дисбактериоза кишечника. У детей нормальная микробиота полностью не сформирована, из-за чего в толстой и прямой кишке активно размножаются патогенные микроорганизмы, которые через прямую кишку мигрируют в параректальную клетчатку. 

Симптомы парапроктита

Острый парапроктит развивается стремительно на фоне видимого благополучия. Сразу ощущается интенсивная боль внизу живота и вокруг ануса. Боль имеет разную интенсивность, распространяется в промежность, поясницу. Усиление боли провоцирует дефекация, длительное сидение, кашель, чихание. 

Для подкожного парапроктита характерны местные признаки: покраснение, припухлость, горячая кожа над участком поражения, гноетечение. Возможны симптомы интоксикации и общего ухудшения самочувствия: высокая температура, ломота в теле, утрата аппетита, бессонница, головная боль. Быстро прогрессирует и тяжело протекает специфический парапроктит, так как гнойно-некротические процессы затрагивают всю параректальную клетчатку.

Симптомы хронического парапроктита

Хроническая форма имеет схожую симптоматику с острым парапроктитом, только менее выраженную. Со временем полость гнойника вскрывается, образуется свищ — глубокий патологический канал, который соединяет полости тела между собой или с внешней средой. Входное отверстие свища расположено на параректальной клетчатке, а выходное — на поверхности кожи или внутренних органов: анальных крипт, передней брюшной стенки, мошонке. Свищ может быть как одиночным, так и множественным.

Свищ со свободным выходом для гноя практически не вызывает жалоб на боль и дискомфорт. Глубокий свищ, который заканчивается в параректальной клетчатке и не имеет выходного отверстия, сопровождается болезненностью, которая усиливается в момент дефекации и стихает после. 

Параректальный свищ самостоятельно не заживает, в нем постоянно продолжаются гнойные процессы. Чередуются фазы ремиссии и обострения. В момент закупорки свищевого хода гноем симптоматика более выраженная. После прорыва пациент испытывает облегчение, общее состояние стабилизируется на некоторое время.

Диагностика парапроктита

Предварительный диагноз устанавливают после внешнего осмотра промежности и заднего прохода, по данным анамнеза и жалобам пациента. В остром периоде пальцевое ректальное исследование и другие аппаратные методы диагностики не используют из-за высокой болезненности.

Для подтверждения парапроктита назначают комплексное лабораторно-инструментальное обследование:

• Клинический анализ крови. В результатах обнаруживают признаки воспаления: повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), увеличение числа лейкоцитов и нейтрофилов.
• Микробиологическая диагностика. Необязательный компонент диагностического поиска. Необходим для определения возбудителя, выбора схемы противомикробной терапии и составления прогноза. Исследуют отделяемое свищевого хода или операционный материал из раны.
• УЗИ параректальной клетчатки (ультрасонография). С помощью УЗ-датчика получают уточняющие сведения о расположении и размере гнойника, количестве и направленности свищевых ходов, вовлеченности в патологический процесс стенок прямой кишки.
• Фистулография. Это рентгенографическая визуализация происхождения, протяженности, разветвления свищевых ходов путем введения в них рентгеноконтрастного вещества. Назначают при хроническом парапроктите и глубоком расположении гнойника. 
• Зондирование свища. Специальный зонд вводят в свищевой ход, аккуратно продвигают, отслеживая его положение пальцем руки. Исследование дает сведения о направлении и глубине свища, количестве ответвлений.

Дифференциальную диагностику острого парапроктита проводят со злокачественными и доброкачественными опухолями прямой кишки и околопрямокишечной клетчатки, абсцессом в прямокишечно-маточном углублении. При хронической форме необходимо исключить заболевания со схожей симптоматикой: болезнь Крона, туберкулезный свищ, остеомиелит позвоночника, дермоидную кисту копчика. Уточнить диагноз и найти причину парапроктита помогает КТ и рентгенография малого таза, УЗИ органов брюшной полости.

Методы лечения парапроктита

Лечение острого и хронического парапроктита только хирургическое. Цель — вскрытие гнойного очага и создание полноценного оттока его содержимого. В начале операции абсцесс вскрывают, удаляют гнойное содержимое, дезинфицируют и устанавливают резиновый дренаж. Доступ и вариант разреза выбирают персонально, учитывая местоположение абсцесса. Далее определяют анальную крипту — источник инфицирования, и полностью ее иссекают. Только в таком случае можно рассчитывать на полное выздоровление. После операции постепенно стихают местные симптомы, улучшается общее состояние.

При хроническом парапроктите вместе с абсцессом удаляют свищи. Сначала вскрывают и дренируют абсцесс, потом иссекают свищи. При наличии инфильтрата (воспалительной жидкости) предварительно назначают противовоспалительную и антибактериальную терапию. 

В послеоперационном периоде проводят ежедневные перевязки с использованием антисептических препаратов, контроль дренажей. До заживления ран используют мази с противовоспалительным, регенерирующим и противомикробным действием. Для ускорения регенерации тканей подключают физиопроцедуры: УФО, УВЧ-терапию.

В случаях, когда невозможно провести оперативное лечение из-за возраста, тяжелых декомпенсированных соматических заболеваний, консервативными методами пытаются стабилизировать состояние пациента, и потом выполняют операцию.

Длительно существующий абсцесс опасен возможными осложнениями: развитием сепсиса, перитонита, спаечных процессов в малом тазу, деформацией анального канала и прямой кишки. Чтобы не допустить осложненного течения, необходимо проводить полноценное лечение на раннем этапе заболевания.

Лечение парапроктита в домашних условиях

Народные методы не эффективны в терапии парапроктита. Их можно использовать в послеоперационном периоде для укрепления иммунитета и ускорения заживления тканей.

Восстановить иммунитет и нормализовать стул после оперативного лечения поможет диета. Питание должно быть по режиму — 4–5 раз в день небольшими порциями с ограничением простых углеводов и продуктов, которые вызывают вздутие живота. Основу рациона составляет мясо, птица, рыба в отварном, запеченном виде или приготовленным на пару. Обязательно включение супов, каш, бульонов, овощей и фруктов, нежирных молочных и кисломолочных продуктов. Недопустимо употребление алкоголя, острых и копченых блюд, пряностей.

Для облегчения боли, устранения отека рекомендованы сидячие теплые ванночки с добавлением слабого раствора перманганата калия. Для купирования воспаления и активного заживления тканей используют компрессы с травяными отварами: подорожника, тысячелистника, бадана.

К какому врачу обратиться при парапроктите

Диагностикой острого и хронического парапроктита занимается врач-проктолог, лечением — хирург. В отдельных случаях для поиска причин парапроктита может понадобиться консультация других специалистов: уролога, гинеколога, инфекциониста, онколога.

Лечение парапроктита в Москве

Поликлиника Отрадное в Москве проводит лечение острого и хронического парапроктита. В клинике используют высокоточные и безопасные диагностические методы, которые позволяют врачу поставить верный диагноз в максимально короткие сроки, составить прогноз заболевания. Опытные и квалифицированные хирурги практикуют только современные, менее травматичные методы хирургического лечения, что сокращает риск послеоперационных осложнений и период реабилитации. Вариант хирургического вмешательства подбирают индивидуально, учитывая расположение и размер гнойной полости. 

Записаться на прием к проктологу можно по телефону или на сайте через онлайн форму ежедневно, в будние с 8.00, в выходные с 9.00 до 21.00. Запись может быть самостоятельной или по направлению врача другого профиля. 

Профилактика парапроктита

Специфическая профилактика отсутствует. Превентивные меры направлены на коррекцию значимых факторов риска:

• соблюдение правил личной гигиены;
• санацию очагов острой и хронической инфекции;
• рациональное лечение урологических, проктологических и других соматических заболеваний;
• нормализацию стула при запорах;
• укрепление местного и общего иммунитета;
• устранение кишечного дисбактериоза.

Для предупреждения формирования свищей и связанных с ними осложнений необходимо вовремя и в полном объеме лечить острый парапроктит.

Список источников:

1. Демьянов А. В., Андреев А. А. Острый парапроктит. Обзор литературы //Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2013. – Т. 6. – №. 4. – С. 525.
2. Тимербулатов М. В. и др. Анаэробный парапроктит //Колопроктология. – 2012. – №. 2. – С. 4-8.
3. Мусин А. И. и др. Острый парапроктит: аспекты этиологии, патогенеза и диагностики (обзор литературы) //Хирург. – 2019. – №. 3-4. – С. 38-49.
4. Болквадзе Э. Э. и др. Острый парапроктит. Клиника, диагностика, лечение //Колопроктология. – 2014. – №. S3. – С. 14-14a.
5. Лахин А. В., Лахин А. А. ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ //Колопроктология. – 2018. – №. 2S. – С. 24-24.